| 敬告读者：您所填写的电子病症是绝对安全的,您的隐私权将受到我们最高的尊重,请详细填写您的症状,患病经历这将有助于专家根据资料分析会诊,请留下您的地址,以便我们和您联系确定相应的治疗方案 特别提示：我们会尽快回复您反馈的信息（请务必正确填写） * 为必填项目 |
患者初步病历 |
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* 姓名：
* 年龄：
职业：
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* 联系方式(至少选填一项)：
固定电话/手机
QQ
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既往病史：
前列腺炎
泌尿生殖感染
性功能障碍
生殖整形术
男性不育
其它
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有无在其他医院诊疗过：
综合医院
专科医院
小门诊
自行买药治疗
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诊疗方式：
药物治疗
针剂治疗
机械设备治疗
其他
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诊疗时间：
1~3天
3~7天
7~15天
更长时间
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您从何处知道我院：
电视
网络
报纸
代金卡
杂志
户外广告
经人介绍
其它
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| 现有症状初步判断(*以下根据您自身的情况选填) |
| 怀疑生殖感染:
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| 怀疑有前列腺疾病: |
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| 怀疑性功能障碍疾病: |
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| 是否需要生殖整形:
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| 怀疑不孕不育:
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| 注：请患者认真填写此表格后提交到本院，专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时与你联系，并确定相应的治疗方案与指导用药。 |
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